Cálculo
Cálculos de ácido úrico: Aproximadamente 10% dos casos. Está relacionado com urina ácida e com aumento da ingesta protéica. Podem ser puros ou conter cálcio. Radiotransparentes e aparecem na urografia excretora como falhas de enchimento. Está relacionado com hiperuricosúria e urina ácida persistente.
Cálculo de cistina: 1% dos casos. Ocorrem por alteração no metabolismo dos aminoácidos. São moderadamente radiopacos, com contorno liso e aspecto de vidro moído aos raios X. Está relacionado com cistinúria.
Cáculos de estruvita: Representam 15% dos cálculos. Formados por fosfato de amônio e magnésio. Está associado à infecção urinária e urina muito alcalina que danificam o parênquima renal. Este ocorre mais em mulheres. Pouco radiopacos. Grandes e coraliformes.
Cálculos de cálcio: São os mais comuns, correspondendo a 70-75% dos casos. Ocorrem por alteração no metabolismo do cálcio. Compostos por oxalato de cálcio (mais comuns) ou fosfato de cálcio. Habitualmente arredondados, contorno irregular e radiopacos. Os cálculos de oxalato estão relacionados com hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria e hipocitratúria. Já o de fosfato está relacionado com acidose tubular renal.
- Dor lombar / abdominal
- Sangramento na urina
- Infecção Urinária
- Anormalidade urinárias associadas
- Insuficiência renal aguda
- Doença renal crônica
Avaliação do paciente
Após uma investigação detalhada da história atual e pregressa do paciente e de um exame físico bem feito alguns exames podem ser pedidos. Deve-se identificar precocemente se o paciente está infectado ou obstruído, que são situações que indicam abordagem mais precoce.
Os exames necessários para o diagnóstico são: Exame de urina (sedimento urinário) e avaliação radiológica: Rx-simples de abdome e/ou USG (juntos, dão o diagnóstico em cerca de 75% dos casos).
A Tomografia helicoidal de abdome e pelve sem contraste é considerada padrão-ouro, dando o diagnostico em cerca de 90% dos casos. é útil em suspeita de cálculo ureteral. Aurocultura é pedida se houver sintomas de infecção do trato urinário. Deve-se evitar Urografia Excretora ou outros exames que utilizem contraste radiológico na fase aguda.
A investigação metabólica (dosagens séricas de cálcio, ácido úrico, fósforo, magnésio, sódio, potássio, perfil lipídico, PTH e creatinina; dosagens urinárias de cálcio, sódio, ácido úrico, oxalato, citrato e creatinina; pH urinário com jejum de 12h; pesquisa qualitativa de cistina urinária) juntamente com sumário de urina, cultura e tipos de cristais devem ser feitas se houver historia de eliminação pregressa ou recente de cálculos, situações de recorrência elevada, , em pacientes calculosos com história familiar significativa, em crianças, em caso de rim único e em pacientes com infecção urinária associada.
Tratamento
Aspectos gerais à Profilaxia:
Aumento da ingestão hídrica (2-3l /dia); estímulo à atividade física; adequação da dieta de acordo com o distúrbio metabólico; balancear ingestões de cálcio e oxalato (evitar restrição importante de cálcio); adequar ingestões de sal e proteína animal; estimular o consumo de alimento ricos em potássio e frutas cítricas.
Tratamento Intervencionista
Sempre que possível, o tratamento deve ser feito de maneira minimamente invasiva.
O tratamento dos cálculos do trato urinário pode ser determinado pelos sintomas, grau de obstrução, tamanho, localização e associação com infecção, tipo de cálculo, anatomia, condições clínicas associadas e disponibilidade de material. Considera-se também a segurança do procedimento, conforto do paciente, tempo de recuperação e os custos.
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Litotripsia Extracorpórea (LECO) - é realizada em sessões e é uma boa técnica pois, além de outros fatores, não impossibilita o retorno as atividades cotidianas. Os piores resultados ocorrem nos pacientes com rim em ferradura, ectópico, cálculo em cálice inferior e cálculos em divertículos calicinares. Tem 80-85% de indicação e está contra-indicado em casos de gestação, coagulopatia não compensada, ITU, HAS não controlada e obstrução distal ao cálculo. As complicaçoes que podem ocorrer são hematúuria macroscópica de curta duração, rua de cálculos, prejuízos transitórios da função renal, eventos sépticos, coleções/hematomas perirenais/subcapsulares, lesões de órgãos vizinhos e a longo prazo HAS e DM.
- Ureteroscopia semi-rígida/flexível - está indicada em litíase ureteral de qualquer segmento e renal em certos casos. Pode ser feita com matéria rígido ou flexível. As complicações possíveis são na fase de acesso ao ureter perfurar e fazer um falso trajeto, na fase de instrumentação, durante a retirada dos cálculos. Pode haver sepse, avulsão ureteral, embolia pulmonar, perda da unidade renal e estenose ureteral.
- Cirurgia Percutânea - é indicada em casos de falha na LECO, cálculo impactado, divertículos calicinais, rins ectópicos, em ferradura, cálculos coraliformes ou >20mm ou calicinais inferiores. São feitas múltiplas punções, com material flexível, para tentar se retirar o maior numero de cálculos possível. Se ficarem cálculos residuais indica-se realização de sessões de LECO. Está contra-indicada em casos de discrasia sanguínea e as complicações que podem ocorrer são durante a punção, dilatação do trajeto, sangramento, perfuração do sistema coletor, lesão de órgãos adjacentes, estenose da via excretora e sepse.
- Cirurgia Aberta - Hoje tornou-se raro, principalmente quando há falha ou contra-indicações aos tratamentos anteriores.
